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天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定实施细则
2013-05-28 14:45   审核人:   (点击: )
第一章 总则
第一条  为实施天津市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发〔2007〕64号,以下简称《规定》),制定本实施细则。
第二条  本实施细则适用于《规定》第二条所述人员范围;并对城镇居民基本医疗保险登记缴费、结算管理、服务协议管理、诚信管理和对违反基本医疗保险规定行为的处理等内容作出规范。
第二章  相关政策
第三条 《规定》第二条所称学生、儿童,包括具有本市非农业户籍的,在本市各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等专业学校、技工学校、职业高中、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生和儿童(含新生婴儿),以及其他未成年人。
《规定》第二条所称其他不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业成年居民包括:男60周岁以下、女50周岁以下丧失劳动能力(重度残疾人员、经劳动能力鉴定机构鉴定为完全或大部分丧失劳动能力的人员),并且不属于城镇职工基本养老保险参保范围的人员;男满60周岁、女满50周岁(含参保缴费期次年男满60周岁、女满50周岁)不具备领取基本养老保险金资格的老年居民。
第四条  在本市务工的外地农民工,已经参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险,其子女在本市接受九年义务教育的,可按照《规定》参加城镇居民基本医疗保险。筹资标准为100元,其中个人缴费60元,补助40元。如遇政策调整,按照调整后的标准执行。
第五条  持有本市蓝印户籍,经公安部门批准转为本市非农业常住户籍,且符合《规定》适用范围的人员,可按照《规定》参加城镇居民基本医疗保险。
第六条 《规定》第十条、十一条所称重度残疾人员,是指根据残疾人残疾标准的有关管理规定,经残疾人联合会认定,残疾等级标准为一至二级的残疾人员;
《规定》第十条、十一条所称享受低保待遇的人员,是指按照本市城镇居民最低生活保障的有关规定,经民政部门认定,领取最低生活保障金的人员;
《规定》第十条所称特殊困难家庭的学生、儿童,是指根据本市对城镇困难居民家庭实行特困救助的有关规定,经民政部门认定,领受特困救助金的困难家庭学生、儿童,以及享受国家助学贷款的大中专院校学生;
《规定》第十一条所称特殊困难家庭人员,是指根据本市对城镇困难居民家庭实行特困救助的有关规定,经民政部门认定,领受特困救助金的困难家庭人员。
《规定》第十一条所称低收入家庭,是指经街道(乡镇)劳动保障服务中心认定的家庭人均收入高于本市城镇居民最低生活保障标准、低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍的家庭。
第七条  城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年10月份至12月份。在此缴费期内缴费的,从次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险结算年度为自然年度。
各类普通高等院校(全日制学历教育)、中等专业学校、技工学校(简称大中专院校)学生,申报缴费期为每年9月份至11月份,待遇结算年度为参保缴费当年9月份至次年8月份。
已按居民家庭办理城镇居民基本医疗保险参保手续,考入大中专院校的本市学生,户籍仍在居民家庭的,可继续按照原缴费办法在居民家庭参保;户籍已转入大中专院校的,应在所在院校办理参保手续。
第八条  参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年内年满18周岁的,按照学生儿童身份认定;参保人员在申报缴费期内年龄不满70周岁、次年内年满70周岁的,按照70周岁以上人员身份认定;参保人员在申报缴费期内符合低收入家庭条件并且年龄不满60周岁、次年内年满60周岁的,按照低收入家庭满60周岁人员身份认定。
第九条 大中专院校和民政部门管理的老年福利院、儿童福利院、社会福利院、收治精神病患者的福利机构符合参保规定的人员参加城镇居民基本医疗保险,由大中专院校和相关福利机构统一到所在区县社会保险经办机构办理登记和缴费手续,并负责医疗费用的报销申报。
第十条  在一个结算年度内,新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇;在出生90天后办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从缴费次日起享受当年基本医疗保险待遇。
新生婴儿在申报缴费期内出生,并已于90日内办理次年参保缴费手续的,除享受次年度城镇居民基本医疗保险待遇外,自出生之日起同时享受当年度基本医疗保险待遇;出生90日后办理的,从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。
在2007年度办理2008年度参保手续的新生婴儿,从2008年1月1日起享受基本医疗保险待遇。
第十一条  在申报缴费期内,属重度残疾人员、享受低保待遇人员、特殊困难家庭学生儿童、特殊困难家庭人员、低收入家庭60周岁以上老年人,按照相应身份参保,并享受规定的缴费补助政策。
第十二条  市社会保险基金管理中心应在规定时间内汇总有关情况,向市财政部门申请拨付补助款。各项补助资金按照市财政局、市劳动和社会保障局《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险基金财务管理办法〉的通知》(津财社[2007]40号)执行。
第十三条  参保城镇居民患病住院治疗期间跨结算年度的,本人只支付一次住院起付标准的费用,两个年度的最高支付限额分别按照各年度的规定标准执行。
第十四条  参保城镇居民住院治疗跨年度,未缴纳次年医疗保险费的,在结算医疗保险费用时,只按照规定报销当年度的医疗费用,不报销次年度发生的医疗费用。
第十五条  当年未参保的城镇居民住院治疗跨年度,并且缴纳次年医疗保险费的,在结算医疗保险费用时,不报销当年度的医疗费用,次年度发生的医疗费用按照规定报销。
第十六条  参保人员因治疗需要转外地住院、急诊留观转住院的,按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。  
参保人员因病需办理家庭病床治疗的,报销比例按城镇居民住院治疗报销标准执行;全年家庭病床治疗时间累计不得超过90天;参保人员应当选择具备我市城镇职工家庭病床治疗资格的一级医院(社区卫生服务中心)进行家庭病床治疗。
第十七条  在外地就读而未迁出户口的本市参保学生和临时外出的参保人员,在外地住院就医的,按照本市城镇职工基本医疗保险参保人员外地就医管理的有关规定执行。
第十八条  参保人员已缴纳次年基本医疗保险费,尚未进入待遇享受期,发生户籍迁出本市或死亡等情形的,可凭相关证明材料到参保区县社会保险经办机构办理退费手续;已经进入待遇享受期的,不做退费处理。
第十九条  参保学生和其他参保人员在结算年度内实现就业并参加城镇职工基本医疗保险的,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇,已缴纳的城镇居民基本医疗保险费不做退费处理。
城镇居民缴纳城镇居民基本医疗保险费的年限,不作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
第二十条  城镇居民发生住院医疗费用前,连续参保缴费满3年不满5年,并且未报销任何医疗费用的,免除当年度住院起付标准费用的50%;满5年以上,并且未报销任何医疗费用的,免除当年度住院起付标准的费用。
第二十一条  参保人员实施计划生育手术发生的医疗费用,按照天津市城镇职工生育保险的有关规定予以报销。
第二十二条  天津经济技术开发区、塘沽区城镇居民基本医疗保险执行全市统一制度。
第三章  城镇居民家庭登记缴费
第二十三条  符合《规定》第二条规定范围的各类城镇居民应当按照本实施细则办理城镇居民基本医疗保险参保登记,并申报缴纳医疗保险费。
第二十四条  城镇居民家庭应在户籍所在地或者经常居住地的街道(乡镇)办理参加城镇居民基本医疗保险的手续。同一户籍家庭的成员应当在同一街道(乡镇)办理参保登记手续。
第二十五条  市劳动保障服务指导中心(简称市劳服中心)在市劳动保障行政部门的领导下,组织、指导全市各区县劳动保障服务中心(简称区县劳服中心)、街道(乡镇)劳动保障服务中心(简称街镇劳服中心)、社区劳动保障服务工作站(简称工作站)开展城镇居民基本医疗保险工作。区县劳服中心在本区县劳动保障行政部门的领导下,组织、指导所辖街镇劳服中心、工作站开展城镇居民基本医疗保险工作。
第二十六条  市社会保险基金管理中心及其区县分中心(以下简称社保经办机构)负责对街镇劳服中心办理城镇居民基本医疗保险登记和缴费核定等经办业务进行指导和检查。街镇劳服中心经办人员名单报社会保险经办机构备案。
第二十七条  工作站的工作人员应当将城镇居民基本医疗保险参保申报核定表发放到居民家庭,指导填写。
城镇居民家庭也可以直接到所在工作站填报参保申报核定表。
第二十八条  城镇居民家庭填报申报核定表,应提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。参保人员提供的身份资料所反映的个人基本信息不一致的,公民身份号码应以第二代居民身份证为准;户籍地址以户口簿记载为准。
重度残疾人员、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员,应当同时出示相关凭证。
具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的,应当同时出示学生证件或证明。
第二十九条  工作站的工作人员应当在查验户口簿及相关凭证原件并核对无误后,将上述证件复印件连同申报核定表,按照规定汇总整理后,送至街镇劳服中心复核。
第三十条  街镇劳服中心负责认定参保人员资格、办理参保登记、核定缴费金额,并打印《天津市社会保险缴费通知单》,同时通过专用网络将参保登记、核定缴费信息上传社保经办机构。
第三十一条  工作站的工作人员负责将《天津市社会保险缴费通知单》送达到城镇居民家庭。
城镇居民应当对《天津市社会保险缴费通知单》所列信息进行核对,发现有误的,交由工作站的工作人员送至街镇劳服中心更改。
第三十二条  城镇居民持《天津市社会保险缴费通知单》,在规定时限内,就近到社保经办机构指定的银行储蓄网点办理缴费。缴费后,由银行出具社会保险费缴费凭证。
第三十三条  《规定》实施后符合参保条件的新生婴儿,由其法定监护人到同一户籍家庭成员参保所在地街镇劳服中心办理参保登记缴费手续。
第三十四条  已办理下一年度参保登记并缴费的城镇居民,登记的姓名、公民身份号码等信息发生变更的,应到参保登记的社保经办机构办理变更登记。
第四章  学生登记缴费
第三十五条  符合《规定》第二条规定范围的具有本市非农业户籍的学生,按照本实施细则办理城镇居民基本医疗保险的参保登记,并申报缴纳基本医疗保险费。
第三十六条  普通中小学(含职业高中、特殊教育学校)的学生按照城镇居民家庭登记缴费的有关规定,在所在街道(乡镇)办理参保手续。
大中专院校学生参加城镇居民基本医疗保险,由大中专院校负责参保登记申报、缴费结算和全额垫付医疗费报销申报;社保经办机构负责参保登记、缴费核定、基金征收管理和待遇审核支付工作。
第三十七条  大中专院校负责向学生发放城镇居民基本医疗保险宣传资料,并填报城镇居民基本医疗保险参保申报核定表。
第三十八条  大中专院校学生参保时,学籍身份由所在学校负责认定,学生参保时须提供《学生证》或学校出具的学籍证明。大中专院校填报申报核定表时,对于符合重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受助学贷款范围的学生,应当同时提供符合规定的相关凭证。
第三十九条  大中专院校应归集上述凭证复印件,连同参保申报核定表(纸介及电子数据)一并报送本院校所在区县社保经办机构,并依据社保经办机构打印的缴费通知单和申报核定表,核对参保登记信息,组织学生缴纳基本医疗保险费,统一归集缴纳的资金,在规定时限内到开户银行缴付,并由银行出具缴费凭证。
第四十条  大中专院校负责归集学生患病住院治疗和治疗门诊特殊病发生的本人全额垫付的医疗费用单据,并按照规定汇总统计后,统一到所属区县社保经办机构申报报销。区县社保经办机构受理申报后应当在15个工作日内审核报销。
第四十一条  参保学生患病办理住院和门诊特殊病登记的手续、大中专院校申报报销和区县社保经办机构审核报销的工作程序,按照《天津市城镇居民基本医疗保险经办管理办法》的有关规定执行。
第四十二条  民政部门管理的老年福利院、儿童福利院、社会福利院、收治精神病患者的福利机构中符合规定的人员参加城镇居民基本医疗保险,按照本章规定执行。
           第五章  参保人员身份认定
第四十三条  街镇劳服中心及其工作站负责居民家庭的参保人员身份认定工作,认定凭证为户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。
第四十四条  社保经办机构负责大中专院校参保学生的身份认定工作,认定凭证为《学生证》或学校出具的学籍证明。
第四十五条  重度残疾人员由残疾人联合会认定,执行依据为中国残疾人联合会《关于统一制发〈中华人民共和国残疾人证〉的通知》([1995]残联组联字第61号)和天津市残疾人联合会《关于核发〈中华人民共和国残疾人证工作方案〉的通知》(津残联字[1997]第53号),认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。
第四十六条  享受低保待遇的人员由民政部门认定,执行依据为《城市居民最低生活保障条例》(国务院令第271号)和《天津市最低生活保障办法》)(市政府令第38号)等,认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街道(乡镇)出具的享受最低生活保障待遇人员证明。
第四十七条  享受特困救助的特殊困难家庭人员由民政部门认定,执行依据为天津市《关于对城镇困难居民家庭实行特困救助有关规定的通知》(津民发[2006]59号、津财社联[2006]99号),认定的凭证为《天津市城镇居民特困救助卡》及街道(乡镇)出具的享受特困救助家庭成员证明。
第四十八条  享受国家助学贷款的大中专院校学生由社保经办机构认定身份,执行依据为中国人民银行、教育部、财政部《关于国家助学贷款的管理规定(试行)》,认定凭证为院校出具的有关证明和学生本人国家助学贷款借款合同。
第四十九条  低收入家庭60周岁以上的老年人由街镇劳服务中心认定,执行依据为天津市财政局、天津市劳动和社会保障局《关于印发〈天津市下岗失业人员灵活就业社会保险补贴办法〉的通知》(津财社[2006]9号),认定的凭证为居民身份证、街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。
第五十条  重度残疾人员、享受低保待遇人员、享受特困救助的特殊困难家庭人员、低收入家庭60周岁以上的老年人办理登记缴费手续时,应当向工作站出具有关凭证或相关证明材料的原件和复印件。经工作站核对无误后,将复印件与其他相关材料一并报街镇劳服中心,街镇劳服中心依据民政、残联等部门提供的相关信息复核。
第五十一条  重度残疾人员、享受低保待遇人员、享受特困救助的特殊困难家庭人员、享受国家助学贷款的大中专院校学生、低收入家庭60周岁以上的老年人,在申报缴费期限内不能提供有效凭证的,按一般参保人员对待。
第五十二条 街镇劳服中心及其工作站、社保经办机构与参保人员就参保人员认定证明材料发生争议的,由市劳服中心在3日内提请民政、残联等部门处理,民政部门和残联等部门的处理意见为最终意见。
第五十三条  市劳服中心应当定期向民政部门和残联等部门通报重度残疾人员、享受低保待遇人员、享受特困救助的特殊困难家庭人员、享受国家助学贷款的大中专院校学生、低收入家庭60周岁以上的老年人身份认定的基本情况,并进行公示。
第五十四条  认定工作人员应当严格执行认定依据和标准,严格认定程序,不得违反规定,不得与申报参保人员串通,伪造变造认定凭证,骗取政府补助。
第六章  结算管理
第五十五条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险费用结算的管理监督工作。社保经办机构负责本市城镇居民基本医疗保险费结算的具体工作。
第五十六条  城镇居民基本医疗保险结算方式参照城镇职工基本医疗保险做法。探索适合城镇居民基本医疗保险特点的结算方式。
第五十七条  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围:
(一)住院治疗的医疗费用;
(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;
(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;
(四)符合规定的其他费用。
第五十八条  在一个结算年度内,参保学生、儿童患病住院治疗发生符合报销范围的18万元以下的医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院(社区卫生服务中心)不设起付标准,报销比例为65%。
第五十九条  在一个结算年度内,年满70周岁以上的老年人患病住院治疗发生符合报销范围的10万元以下的医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院(社区卫生服务中心)不设起付标准,报销比例为65%。
第六十条  在一个结算年度内,其他城镇居民患病住院治疗发生符合报销范围的10万元以下的医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院(社区卫生服务中心)不设起付标准,报销比例为60%。
第六十一条  参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的,只需支付个人应付部分的费用,其余费用由社保经办机构按规定与定点医疗机构结算。
第六十二条  参保人员因病情需要并经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地急诊住院就医、急诊留观转住院治疗7日内的医疗费用或特殊情况下全额垫付医疗费用的,应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的,交由街镇劳服中心统一送社保经办机构审核结算;以大中专院校、各类福利机构为单位参保的,由院校、各类福利机构统一送社保经办机构审核支付。
第六十三条  城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的,应当按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。
第六十四条  门诊特殊病结算办法按照《天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》和《天津市城镇居民基本医疗保险经办管理办法》相关规定执行。
第六十五条  参保人员发生转诊转院的,按以下办法结算。
(一)参保人员办理转诊登记手续后转诊至外地医疗机构就诊的,发生的属于天津市城镇居民基本医疗保险报销范围的医疗费用,给予报销。
(二)医疗服务项目单价高于天津市城镇居民基本医疗保险报销项目价格的,按天津市城镇居民基本医疗保险报销项目价格报销;单价低于天津市城镇居民基本医疗保险报销项目价格的,按实际价格报销。
(三)所用药品通用名称在天津市城镇居民基本医疗保险药品目录内而药品批准文号不在异名库的药品,参考本市异名库中同类药品价格报销。当药品价格高于异名库同类药品价格的,按异名库同类药品最高价格审核报销;低于异名库同类药品最高价格的,按实际价格审核报销。
第七章  服务协议管理
第六十六条  本实施细则所称服务协议,是指社保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的,以完善医疗保险管理和医疗费用管理为主要内容的,明确各自权利和义务的协议。
第六十七条  订立、履行、变更、终止和解除服务协议应当遵循合法、公平、和谐、诚实信用、注重实际的原则。
第六十八条  市劳动保障行政部门对订立、履行、变更、终止和解除服务协议工作实施管理监督。
第六十九条  服务协议文本由社保经办机构按照国家和本市有关规定制定。社保经办机构应自服务协议订立之日起10日内向市劳动保障行政部门和财政部门备案,并接受监督。
第七十条  服务协议应当包括以下内容:
(一)服务协议双方基本情况;
(二)服务协议期限;
(三)双方的权利和义务;
(四)变更、终止和解除服务协议的条件;
(五)争议的解决方式;
(六)违约责任;
(七)其他约定的内容。
服务协议应明确规定,定点医疗机构应具备联网结算条件、定点医疗机构不得发布商业医疗广告。
第七十一条  服务协议自双方签字、盖章之日起生效,服务协议有效期为1年。社保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店应于每年6月底前签订本年度服务协议。逾期未签订的暂按退出定点管理,社保经办机构应当于7月底前将有关情况报送市劳动保障行政部门。
第七十二条  社保经办机构依法对服务协议的履行情况进行检查,发现问题的,应当要求定点医疗机构和定点零售药店限期改正,督促其正确履行服务协议。定点医疗机构和定点零售药店在履行服务协议过程中发现涉及经办管理服务的问题,可以向社保经办机构提出协商意见。
第七十三条  服务协议双方应当全面履行服务协议约定义务。每年9月,市劳动保障行政部门会同市财政部门对服务协议的执行情况进行检查,确保服务协议正确履行。
第七十四条  下列情况下,服务协议可以变更:
(一)双方协商一致的;
(二)客观情况发生重大变化的;
(三)出现特殊情况,对基金安全可能造成重大影响的。
第七十五条  下列情况下,服务协议可以终止:
(一)双方协商一致的;
(二)服务协议期满的;
(三)客观情况发生重大变化,不具备继续履行协议条件的;
(四)出现特殊情况,对基金安全已造成重大影响的。
第七十六条  定点医疗机构、定点零售药店严重违反服务协议的,社保经办机构可以解除协议。
第七十七条  变更、终止、解除服务协议,应当以书面形式通知。服务协议变更的,社保经办机构应自变更之日起10日内向市劳动保障行政部门和财政部门备案。服务协议终止、解除的,社保经办机构应自终止、解除之日起10日内向市劳动保障行政部门书面报告。
第八章  诚信管理
第七十八条  诚信评价适用于城镇居民基本医疗保险经办机构(含劳动保障服务机构,以下统称经办机构)、定点医疗机构、定点零售药店、定点医疗机构执业医师和参保患者。
第七十九条  城镇居民基本医疗保险诚信管理和评价应当遵循以下原则:
(一)以城镇居民基本医疗保险政策为依据,充分借鉴和参考卫生、药监、价格、公安、民政、残联、教育等相关部门确定的管理规范;
(二)坚持诚信监督与社会评价相结合的原则,全面反映城镇居民基本医疗保险运行的实际情况;
(三)坚持公开、公正、公平的原则,科学、客观地评价各方的行为;
(四)坚持奖惩结合的原则,引导各方自我管理、自我监督、自我完善。
第八十条  市劳动保障行政部门负责三级甲等定点医疗机构及其有处方权的执业医师和经办机构的诚信管理工作。区县劳动保障行政部门负责本行政区域内定点医疗机构及其有处方权的执业医师、定点零售药店、劳动保障服务机构及参保人员的诚信评价工作,并接受市劳动保障行政部门的指导和监督。
第八十一条  被评价单位应当增强诚信意识,按照诚信评价规范建立自我约束机制,规范本单位参与医疗保险的行为,把诚信工作作为业绩考核的重要指标。主动接受诚信管理部门的指导和监督,广泛听取群众意见,接受社会监督。
参保人员应当树立诚信观念,把诚信规范作为参保、就医、报销等行为的准则,履行诚信义务,自觉接受诚信管理。
第八十二条  定点医疗机构、定点零售药店诚信评价规范依照本市关于建立医疗保险诚信体系的有关规定执行。
第八十三条  定点医疗机构具有处方权的执业医师,经医保服务资格备案后纳入诚信管理和评价范围。由诚信评价机构对其执行城镇居民医疗保险政策、经办规程及本院有关医保规定的情况进行评价。
第八十四条  经办机构应当依法经办,按规定审核参保人员身份、审核支付费用,不得弄虚作假,擅自变动支付范围和支付标准。
经办机构应当建立诚信制度,公开经办程序,履行经办职责,遵守经办纪律,加强行风建设,接受行政和社会监督。
执业医师、经办机构的诚信评价标准另行制定。
第八十五条  诚信评价管理采取以下措施:
(一)劳动保障行政部门根据实际需要,制订诚信督查的年度计划,确定重点督查范围,根据工作计划实施日常督查和专项督查。
(二)对督查对象的基本情况进行备案。
(三)进行日常指标考核,定期了解督查对象诚信评价指标完成情况。
(四)通过聘请社会监督员、发放调查问卷、接受举报投诉等形式实行社会监督。
第八十六条  实行定点医疗机构、定点零售药店指标考核和诚信等级管理制度。将诚信评价的主要内容和标准分解为评价指标、评价标准和分值,由劳动保障行政部门根据考核督查结果确定信用等级。具体标准按照定点医疗机构、定点零售药店医保诚信等级考评的有关规定执行。
诚信等级管理按照本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店诚信等级管理的有关规定执行。
第八十七条  建立定点医疗机构执业医师备案和信誉档案制度。
市劳动保障行政部门和市卫生行政部门在定点医疗机构有处方权的执业医师的基础上,核准允许为参保患者提供医疗服务医师的资格和名额。定点医疗机构新聘用的执业医师经市劳动保障行政部门和市卫生行政部门核准后,可以为参保患者提供医疗服务。
定点医疗机构要将取得资格的执业医师向有诚信管理评价管辖权的劳动保障行政部门备案。
医师个人信用档案应当记录执业医师遵守城镇居民基本医疗保险政策及诚信规范的情况。定点医疗机构核定名额内的执业医师实行违规积分淘汰制度,一年内违规积分达到设定分值的,列入不诚信管理范围。
第八十八条  参保人员诚信评价采取随机抽查、专项督查的方式进行。并建立举报制度,任何组织和个人均可对参保人员违反城镇居民基本医疗保险规定的行为向劳动保障行政部门举报。劳动保障行政部门应当将有不诚信行为的参保人员列入“黑名单”管理,实行重点监控。
第九章  违反基本医疗保险规定行为的处理
第八十九条  参保人员、定点医疗机构及其工作人员、定点医疗机构具有处方权的执业医师、定点零售药店及其工作人员,违反国家和本市基本医疗保险有关规定,骗取医疗保险待遇、侵害参保人员医保权益,侵犯医疗保险管理秩序(统称违规行为)的,按照本实施细则处理。
第九十条  违规行为的处理应当以事实为依据,以政策为准绳,遵循公开、公正、高效的原则,坚持处理和教育相结合,接受社会监督。
第九十一条  市劳动保障行政部门主管医保违规行为的处理工作,区县劳动保障行政部门主管本辖区内医保违规行为的处理工作。经办机构按照市劳动保障行政部门的统一部署,开展医保违规行为的处理工作。
第九十二条  参保人员下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为:
(一)冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用的;
(二)隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证的;
(三)参保人员或参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇的;
(四)转卖通过医疗保险基金报销的药品,谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的。
第九十三条  定点医疗机构及其工作人员下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为:
(一)将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的;
(二)将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的;
(三)将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗,或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的;
(四)未住院而虚报住院骗取医保基金的;
(五)挂床或摞床住院的;
(六)将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目的;
(七)将药品目录外的药品篡改为药品目录内药品的;
(八)将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为药品目录内药品的;
(九)开具虚假处方的;
(十)虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据,不按规定时限销毁票据的;
(十一)以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通患者不取药而兑换现金或有价证券的;
(十二)重复收费、分解收费的;
(十三)其他造成基本医疗保险基金损失的行为。
第九十四条  定点医疗机构执业医师的下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为:
(一)编造医疗文书或医学证明的;
(二)不核实患者身份的;
(三)不经患者或家属同意,使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目的;
(四)不按病情使用贵重药品的。
第九十五条  定点零售药店及其工作人员的下列行为属于本实施细则规定应当处理的行为:
(一)不按照外配处方出售药品的;
(二)不按照处方剂量配药的;
(三)将处方用药换成其他物品的。
第九十六条  通过医疗保险诚信督查、举报投诉等形式发现的医疗保险违规案件,有违规行为人和事实,依照规定应予处理的,应当立案调查。 
第九十七条  案件调查结束后,认定违规事实清楚,证据确凿的,应根据调查情况,依据有关规定分别予以处理:
(一) 对违规的参保人员可以作出责令停止违规行为,纳入不诚信名单管理,实行重点跟踪监控,依法追回违规骗取的医疗保险基金的处理决定;情节严重的,可停止其享受医疗保险待遇。
(二) 对违规的定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员可以作出责令停止违规行为,纳入不诚信名单管理,依法追回医疗保险基金损失的处理决定;情节严重的,可以暂停医保费用结算、解除医疗服务协议,予以通报;对直接负责的主管人员和其他直接责任人可以提请所在单位和有关部门给予处理。
(三)对违规的定点医疗机构执业医师可以作出责令停止违规行为,纳入不诚信名单管理,取消其为参保患者提供服务资格的处理决定,并可要求所在单位和有关部门予以处理。
第十章  附则
第九十八条  本实施细则自2008年1月1日起实施。城镇居民基本医疗保险登记缴费工作自2007年10月1日起实施。
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