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关于门诊特殊病种医疗费审核规范通知
2013-05-28 14:42   审核人:   (点击: )
根据天津市社会保险基金管理中心关于印发《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费审核规范(试行)》的通知,结合我医院实际情况,现将门诊特殊病种医疗费审核规范中的相关内容进行传达,希望各位专家依照规定严格执行。
一、门诊特殊病病种:
Ⅰ类病:1.肾透析   2.肾移植术后抗排异   3.肝移植术后抗排异治疗  
4.血友病5.癌症放、化疗
II类病:1.糖尿病   2.肺心病   3.偏瘫   4.红斑狼疮   5.精神病
二、各类门诊特殊病医疗费审核规范
Ⅰ类病
(一)肾透析
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(肾透析治疗)医疗费审核规范(试行)》。
(二)肾移植术后抗排异
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(肾移植术后的抗排异治疗)医疗费审核规范(试行)》。
(三)肝移植术后抗排异治疗
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(肝移植术后抗排异治疗)医疗费审核规范(试行)》。
(四)血友病
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(血友病)医疗费审核规范(试行)》。
(五)癌症放化疗
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(癌症病人的放、化疗和镇痛治疗)医疗费审核规范(试行)》。
    其中癌症病人使用中药饮片只限于镇痛作用,方剂的功效原则为理气活血止痛、解痉通络止痛、益气养血止痛、补气活血止痛、益气温阳止痛、活血通络止痛、软坚散结止痛、清热解毒活血止痛、扶正培本止痛。
医疗机构要出具处方对癌症疼痛起镇痛作用的证明并盖医保章,限定每日支付一剂,每剂最高限额30元。
II类病
(一)糖尿病
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(糖尿病)医疗费审核规范(试行)》。
其中药品支付范围:
1.胰岛素
2.口服降糖药:包括:格列本脲(口服常释剂型)、格列吡嗪(口服常释剂型、控释剂型)、格列喹酮(口服常释剂型)、格列美脲(口服常释剂型)、格列齐特(口服常释剂型、缓释剂型)、那格列奈(口服常释剂型)、瑞格列奈(口服常释剂型)、二甲双胍(口服常释剂型、缓释剂型)、阿卡波糖(口服常释剂型)、伏格列波糖(口服常释剂型)、吡格列酮(口服常释剂型)、罗格列酮(口服常释剂型)。
3.中成药包括:玉泉丸、玉泉颗粒、参芪降糖颗粒、金芪降糖胶囊、金芪降糖片、糖脉康颗粒、消渴康颗粒。
4.中药饮片:中药方剂要具有滋肾养阴,益气生津;滋阴生津,清热润燥;养阴清热,活血化淤,益气固肾功效。每剂最高限额30元。
5.控制糖尿病微血管病变用药:具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(糖尿病)医疗费审核规范(试行)》。
6.注射器:可使用一次性注射器和诺和笔注射器两类。两者交叉使用,只支付其中一类。使用诺和笔注射器者每年度支付一个,最高支付260元。一次性针头费用每季度最高支付240元。使用一次性注射器者每季度最高支付300元。
(二)肺心病
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(肺心病)医疗费审核规范(试行)》。
其中药品支付范围中药部分:
1.中成药包括:通宣理肺片、通宣理肺丸、二陈丸、橘红痰咳颗粒、小青龙合剂(颗粒、口服液)、杏苏止咳颗粒、镇咳宁糖浆/胶囊、止咳橘红颗粒、止咳宁嗽胶囊、蛇胆陈皮胶囊]、消咳喘胶囊/片、消咳喘糖浆、金荞麦片、牛黄蛇胆川贝胶囊、牛黄蛇胆川贝滴丸、蛇胆陈皮口服液、蛇胆川贝液、蛇胆川贝胶囊、橘红丸、肺力咳俣剂/胶囊、急支糖浆、枇杷止咳胶囊、]枇杷止咳颗 粒、强力枇杷露、痰咳净散、矽肺宁片、复方鲜竹沥液、清金止嗽化痰丸、养阴清肺丸、养阴清肺糖浆、利肺片、养阴清肺膏、养阴清肺糖浆、治咳川贝枇杷滴丸、止嗽青果丸、海珠喘息定片、喘可治注射液、丹葶肺心颗粒、定喘膏、蛤蚧定喘丸、苏子降气丸、止顺灵口服液、止喘灵注射液,通心络胶囊、血府逐瘀胶囊/口服液、复方丹参胶囊/片/滴丸、银杏叶片、银杏叶胶囊、银杏叶软胶囊、银杏叶滴丸、银杏叶提取物滴丸、银杏叶注射剂、舒血宁注射液、银杏达莫注射液、丹参滴丸、参麦注射液(限急症,重症用药)、清肺消炎丸。
2.中药饮片:中药方剂要具有化痰降气,健脾益肺;清肺化痰,降逆平喘;涤痰,开窍,熄风;温肾健脾,化饮利水;补肺纳肾,降气平喘的功效。每剂最高限额30元。以一个月为一个疗程。
(三)偏瘫
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(偏瘫)医疗费审核规范(试行)》。
其中药品支付范围中药部分:
1.中成药包括:清开灵注射液、牛黄清心丸、刺五加注射液、三七皂甙注射制剂、血塞通(注射剂、口服常释剂型、滴丸)、血栓通(注射剂、口服常释剂型)、苦碟子注射掖、心脑舒通片、银杏叶片、银杏叶胶囊、银杏叶软胶囊、银杏叶滴丸、银杏叶提取物滴丸、银杏叶注射剂、舒血宁注射液、银杏达莫注射液、利脑心胶囊、灯盏花素片、通心络胶囊、血栓心脉宁胶囊/片(限冠心病、心绞痛、脑梗塞)、灯盏生脉胶囊、灯盏细辛注射制剂、灯盏花素注射制剂、冠心宁注射掖、脉络通片、脉血康胶囊、脑安颗粒/胶囊/滴丸、天丹通脉胶囊、消栓通络片、心达康片、心脑康胶囊、逐淤通脉胶囊、脑血栓片、溶栓胶囊、脑血康滴丸、华佗再造丸、人参再造丸、大活络丸/胶囊、小活络丸、再造丸、中风回春胶囊、祖师麻注射液、血府烛淤胶囊/口服液、降压避风片、松龄血脉康胶囊、牛黄降压丸/胶囊、清脑降压颗粒/片、珍菊降压片、醒脑降压丸、复方罗布麻片/冲剂、脑立清胶囊、天麻勾藤颗粒、养血清脑颗粒、丹红注射液、谷红注射液。
2.中药饮片:中药方剂要具有镇肝熄风、平肝潜阳、熄风定惊、开窍醒脑、活血通络等功效。每剂处方最高支付30元。
(四)红斑狼疮
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(红斑狼疮)医疗费审核规范(试行)》。
其中药品支付范围中药部分:
1.中成药包括:八宝丹胶囊、正清风痛宁缓释片、新癀片、参芪片、益肾蠲痹丸、白芍总苷胶囊、痹祺胶囊、骨疏康颗粒。
2.中药饮片:每剂最高限额为30元。
(五)精神病
    具体审核规范内容参照医保文件※《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种(精神病)医疗费审核规范(试行)》。
其中药品支付范围中药部分:
1.中成药包括:万氏牛黄清心丸、牛黄清心、朱砂安神、磁朱丸、丹栀逍遥丸、逍遥丸、逍遥颗粒、加味逍遥丸、礞石滚痰丸、十香返生丸。
中药饮片:中药方剂要具有舒肝解郁、镇静安神、养心、开窍等相关治疗本病的功效。每剂最高限额30元。
 
注:1.本通知标※所示医保文件,如需参阅或查询相关事宜请到医保科。
    2.下列门诊特殊病种中药饮片费用支付限定每日一剂,每剂最高限额30元,请各位专家在为门诊特殊病患者诊治时,及时向病人提醒注意。1.糖尿病  2.偏瘫  3.肺心病  4.红斑狼疮  5.精神病  6.癌症(中药饮片支付只限镇痛作用)
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